Samhandlingsreformen: Lik rett til diagnostikk og behandling?

INNLEGG I DAGENS MEDISIN - Bjarne Håkon Hanssen etterlot seg en mengde løse tråder og store floker, og inntrykket er at han hadde løsningene klar før han gjorde grunnarbeidet. Vi kan bare håpe og tro at den nye helseministeren tar seg tid til grundige analyser, skriver Terese Folgerø.

Terese Folgerø, eldreoverlege, dr.med., Tromsø kommune

TIL TROSS FOR betegnelsen «Samhandlingsreformen», er det ikke nye samarbeidsformer som er hovedbudskapet i Stortingsmelding 47. Et hovedfokus er å spare penger. Forslaget til ny organisering og finansiering av helsetjenesten kan føre til at eldre mister retten til diagnostikk og behandling.

Stortingsmeldingen bygger på ikke-dokumenterte påstander om et stort antall unødvendige innleggelser i norske sykehus. På bakgrunn av dette ser man for seg at helsevesenet kan driftes billigere ved å hindre sykehusinnleggelser.

Det foreslås overføring av oppgaver fra sykehus til kommunene, med store endringer av finansier-ingsordninger. Det er ingen garantier om fullfinansiering, og vesentlige forhold er uavklarte.
I stedet for sykehus

Antallet somatiske sykehussenger i Norge har blitt kraftig redusert, fra cirka 21.000 i 1980 til dagens cirka 12.000 senger. Dette bidrar til at kommunene mottar stadig mer ressurskrevende pasienter fra spesialist-helsetjenesten og tilpasser sitt tilbud gjennom økt kompetanse, økt
bemanning og andre kostnadskrevende tiltak.

Samtidig har kommunene hatt en økning i antall barn, ungdommer og voksne med sammensatte og langvarige helse- og omsorgsbehov. Stortingsmelding 47 varsler nå ytterligere økning i kommunenes oppgaver, og store endringer i finansiering av helsetjenestene. Det foreslås at kommunene skal betale en del av kostnadene ved sykehusopphold - og bygge opp kommunale institusjoner med tilbud før, i stedet for, og etter sykehusinnleggelse.

Billigere og dårligere?
De siste årene har flere kommuner og sykehus samarbeidet om å etablere forsterkede sykehjemsavdelinger, som gir behandling etter at diagnostikk og oppstart av behandling er gjort ved sykehus. Målet er god behandling og oppfølging av eldre pasienter, og utskriving til eget hjem. Forskning viser at dette kan bidra til gode pasientforløp.

Uten grunnlag i forskning foreslår Stortingsmeldingen at kommunene i tillegg skal etablere institusjoner som skal erstatte sykehus. Påstanden er at «for enkelte pasienter vil det være best å få et kvalitativt godt tilbud nær hjemmet i stedet for å bli lagt inn i sykehus ved akutt sykdom». For å ivareta krav til kvalitet, må kommunene da ansette spesialsykepleiere, geriatere og andre legespesialister. Medisinsk teknisk utstyr og laboratoriefunksjoner er også nødvendig for at diagnostikk og behandling skal kunne skje i regi av kommunene.

Dersom pasienter i alle alders- og diagnosegrupper skal få et likeverdig medisinsk tilbud, kan det tenkes at det totalt sett kan bli dyrere for samfunnet å flytte oppgaver fra sykehus til kommunene. Eller skal det ikke fortsatt være lik rett til diagnostikk og behandling?

Diskriminering
Ifølge Stortingsmeldingen er det bred enighet om at befolkningen skal ha et likeverdig tjenestetilbud uavhengig av bosted, alder, kjønn, økonomi og etnisk bakgrunn (pkt 5.3). Dette står i kontrast til forslaget om at noen diagnosegrupper eller aldersgrupper skal få et tilbud i kommunale institusjoner i stedet for i sykehus. Det er ikke vanskelig å tenke seg at diagnosegruppene kan omfatte kronikere, og at de utvalgte aldersgruppene vil være de eldre.

Dette bekreftes flere steder i Stortingsmeldingen: Demografisk utvikling (flere eldre) og endring i sykdomsbildet (flere med kroniske lidelser) gir utfordringer som vil kunne true samfunnets økonomiske bæreevne. Samtidig peker man på at eldre pasienter ofte har sammensatte lidelser, der flere sykdommer og den medisinske behandlingen virker inn på hverandre. Dette gjør diagnostikk og behandling vanskelig hos syke eldre, og det krever ofte spesialistkompetanse.

Det kan se ut som om det legges til rette for et annenrangs tilbud til noen grupper. Jeg er bekymret for at de med mest kompliserte sykdomsbilder skal få redusert rett til nødvendig diagnostikk og behandling.

Kostnadene skjules
Dersom antakelsene om hvor mye penger man kan spare, er feil, kan reformen bli underfinansiert.
Det er varslet at overføringene til kommunene ikke vil bli øremerket. Er det gunstig å overføre penger fra en organisasjon som kun driver med helse (spesialisthelsetjeneste) til en total budsjettramme i en organisasjon (kommune) som drifter utallige samfunnsoppgaver i tillegg til helse, pleie og omsorg?

En rammeoverføring kan gjøre det vanskelig å overvåke de reelle kostnadene ved reformen, og kommunene kan bli sittende med ansvaret for utilstrekkelig kvalitet på utføring av de nye oppgavene.

Mangelfullt beslutningsgrunnlag
De gode samarbeidsformene som løftes frem i Stortingsmeldingen, har blitt etablert innenfor dagens system. Den viktigste begrunnelsen for Stortingsmeldingen ser ut til å være økonomisk. Derfor faller mye av grunnlaget for reformen - dersom beregningene av hvor mye penger man kan spare, er feil. Både leger og helseøkonomer har pekt på at det er grunn til å tro at det blir mindre å spare enn det som Stortingsmeldingen legger til grunn.

I forsøket på å spare penger, introduseres forskjeller i rett til diagnostikk og behandling. Dette bryter med viktige prinsipper Stortingsmeldingen selv hevder å ivareta.

Manglende forståelse
Et doktorgradsarbeid ved UNN har tidligere vist at man vanskelig kan forutsi hvem som vil ha nytte av sykehusopphold. Derfor kan forsøk på å redusere det man tror er unødvendige innleggelser, føre til tapt helse. Som tidligere påpekt (Aftenposten, Morgenbladet), brukes resultatene fra denne forskningen feil. Det samme gjelder de andre referansene som skal være grunnlaget for beregninger av hvor mange sykehusopphold som kan unngås.

Kapittel 4: «Dokumentasjon av samhandlinsgproblemenes omfang», er oppsiktsvekkende i sin manglende forståelse av forskningsresultater.

Løse tråder
Bjarne Håkon Hanssen etterlot seg en mengde løse tråder og store floker, og inntrykket er at han hadde løsningene klar før han gjorde grunnarbeidet.

Vi kan bare håpe og tro at den nye helseministeren tar seg tid til grundige analyser.

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 01/10

• Les innlegget i Dagens Medisin ved å klikke her eller på overskriften