Innspel Strategi 2020

Innlegget under er skrevet av Rune Heggedal, avdelingsoverlege i anestesiologi ved Volda sjukehus. Det retter seg mot Strategidokumentet som er presentert i Helse Midt-Norge RHF. Men mange av momentene og innvendigene vil være de samme for lokalsykehus i andre områder. Så selv om innlegget er langt, gjengir vi det her, med Heggedals tillatelse:


Innspel Strategi 2020:
Kommentarar til nokre av dei problemområda og analysene som adm.dir Gunnar Bovim har presentert.

Personalmangel og ressurskrevande vakt / beredskaps ordningar vs. innsparingar og elektive ventelister
Det går fram at det vert mangel på fagpersonell i framtida og at vi må jobbe smartare. Det er peika på at det er mange parallelle vaktordningar på sjukehusa i Midt Norge, og at det til dette går med mykje personalressursar som kunne ha vore brukt til å redusere ventelistene. Slike analyser må gjerast grundig for alle vaktordningane på alle sjukehusa og må innehalde :

• Kor mange legar er i vakt til ei kvar tid på kvart sjukehus. Tal på vaktskikt
• Anna helsepersonell i vaktordningar: spesialsjukepleiarar
• Kor mange pasientar som vert behandla per lege i vakt
• Kor mange timeverk som går med til vakt på kvart sjukehus, er det aktive eller passive vaktordningar?
• Kor mange pasientar behandla per timeverk vaktpersonell

Slike analysar må gjerast for alle sjukehusa, også St Olavs H.

På denne måten vil ein få fram det reelle forbruket av personalressursar og kostnader per behandla pasient i vaktsystemet for kvart sjukehus. På lokalsjukehusa er det færre legar og færre spesialsjukepleiarar som har vakt samstundes. Altså enklare vaktsystem. Kvar personellkategori har dessutan mange passive timar kvart døgn som er løna med ¼ timeløn. Dette medfører at lokalsjukehusa har dei klart billegaste vaktordningane også rekna per behandla pasient. Det vil tilsvarande vere lite å spare på å legge ned desse vaktordningane. Ved å sluse akutt pasientane frå lokalsjukehusa til dei store sjukehusa må ein bruke ein meir komplisert organisasjon til å løyse dei same oppgåvene. Dette vil medføre auka kostnad per behandla pasient.

Analysen om framtidig personal og ressursmangel kan vere rett, men dei tiltaka som er skissert frå HMN vil ikkje føre til mindre ressursbruk. Ein må utnytte den smarte og lavintensive personalbruken til vanlege operative prosedyrer, som lokalsjukehusa har utvikla, til å lære ei slik tilnærming også på dei større sjukehusa. Ein må systematisk gå gjennom vaktsystema med det perspektivet at om natta skal beredskapen vere enkel, fordi berre svært få pasientar skal opererast då. Dette kan medføre at dei større sjukehusa kan innføre enklare men framleis trygg beredskap i mange fagområde. Aktuelle spørsmål: Kor mange av kvar personalgruppe må vere på vakt? Kan ein innføre passiv beredskap for personellgrupper?

Eg trur at ein bør vere varsom med å ironisere over at ”vaktpersonell sit på baken og ventar på pasientar”. I tilfelle må ein i det minste kvalitetssikre påstanden i forhold til reell ressursbruk, og om kvar den i tilfelle er gyldig.


Eldrebølgja
Dette vil som skissert medføre behov for auke i indremedisinske behandlingskapasitet. Men det vil også bli tilsvarande auke i problem som treng kirurgisk behandling. Ikkje minst vil dette gjelde frakturbehandling hos eldre. Samhandlingsreforma og styrking av kommunehelsetenesta vil ikkje kunne løyse desse problema. Vi må auke kapasiteten på vanleg frakturkirurgi som t.d handleddsbrot og hoftebrot: Dei vanlege tilstandane som lokalsjukehusa i dag opererer med høg kvalitet og lave kostnader. Og behandlingstilbodet er nært lokalisert til der pasienten bur. Dette betyr kort reisetid til sjukehuset, mindre smerter under transporten, betre kontakt med pårørande.


Kvalitet kirurgi
Det har vore fokus på kvalitet og dokumentasjon av denne, underforstått at kvaliteten på kirurgisk behandling ved lokalsjukehuset er tvilsam? For Volda sjukehus kan vi slå fast at dei fleste akuttpasientane vert vurdert og eventuelt operert av erfaren spesialist i kirurgi /ortopedi, bedøvd og får postoperativ oppfølging av erfaren spesialist i anestesiologi. Og alt dette skjer raskt og utan unødig ventetid. Effektivt og med god kvalitet.

Korleis er dette på dei største sjukehusa? Sjølvsagt treng LIS legar å skaffe seg erfaring, men ein bør vel ikkje framstille behandlinga som ofte lite røynde legar står føre som kvalitetsmessig betre enn den erfarne spesialistar på lokalsjukehusa gjev. Dei store sjukehusa har dessutan påviseleg vesentleg lengre ventetid på operasjon ved t.d hoftebrot. Dette medfører meir smerter, meir akutt forvirring og andre komplikasjonar for pasientane.


Kvalitet Indremedisin / kapasitet Intensivmedisin
I strateginotatet er det sagt at alle lokalsjukehusa skal ha indremedisinsk akutt tilbod av høg fagleg kvalitet. Det har blitt problematisert at mange pasientar som vert lagt inn i indremedisinsk avdeling har uavklara plager som kan vise seg å trenge kirurgisk behandling og / eller at ein må ha tilgjenge på kirurg for å avklare diagnose og behandling. Det som det uansett ikkje er tvil om er at alle indremedisinske sjukehus må ha indremedisinsk spesialistkompetanse og anestesiologisk kompetanse i vakt. Det har tradisjonelt vore krevande å rekruttere legspesialistar til lokalsjukehus i distrikta. Det vil bli klart vanskelegare å oppretthalde og utvikle vidare slike fagmiljø, dersom ikkje indremedisinarane kan støtte seg på kirurg innanfor magetarm sjukdomar eller anestesilegen ved akutte kirurgiske utfordringar.

Anestesilegen er også viktig i høve intensivmedisinske problemstillingar, som vil dukke opp i alle indremedisinske avdelingar. Det har vore eit viktig mål å bygge ut den intensivmedisinske kapasiteten i lokalsjukehusa for å kunne avlaste den flaskehalsen som dette fagområdet utgjer i drifta av St.Olavs H.


Rekruttering av legespesialistar
Også for blautdelskirurgar, ortopedar, gynekologar og anestesiologar er relevante arbeidsoppgåver viktige. I desse faga er akuttbehandling vesentlege kompetanseelement som langt dei fleste yngre legar etterspør, og som og erfarne legar ynskjer å behalde kompetansen i. Det vil bli SVÆRT vanskeleg å rekruttere LIS legar og ferdige spesialistar dersom vaktoppgåvene vert borte på lokalsjukehuset og arbeidet dreier seg om rein elektiv kirurgi..

Sjølv om ein brukar positive utviklingsorienterte termar om dei skisserte endringane i lokalsjukehusa, vil yngre legar vurdere dette som at sjukehuset er under nedbygging, og dermed for utrygt å satse framtida si på. Fagmiljøet vil såleis lett forvitre heilt over tid.

Sjå elles referanse til slutt i dette notatet


Ambulansetenesta og konsekvensar av fagleg utviklinga.
Ambulansetenesta har hatt ei vesentleg kompetanseutvikling dei siste åra. Dette har m.a. medført at ambulansepersonellet etter konferanse med sjukehuslegane kan gje blodproppoppløysande behandling ved hjarteinfarkt, pustehjelp ved akutt hjartesvikt eller forverring av KOLS. Altså pasientar som framleis skal innleggast på dei indremedisinske avdelingane –som det ikkje er føreslått endringar for. Sjølv om ambulansepersonellet også har opplæring i stabilisering av traumepasientar, kan dei på ingen måte erstatte kirurgen og anestesilegen ved lokalsjukehuset. Lokalsjukehuset har nødvendig kompetanse og utstyr for diagnostikk og livreddande tiltak som luftvegssikring, vanskeleg venetilgang, blodtransfusjon, thoraxdrenasje osb. Dette kan ambulansepersonellet slett ikkje handtere på same måte. ”Den gyldne timen” etter traumet er framleis ein realitet, altså at det gjeld å stabilisere og gjere viktige livreddande tiltak for den hardt skadde pasienten i denne tidsramma.

Når det gjeld andre kirurgiske tilstandar enn traumer, så har den auka kompetansen i ambulansetenesta mindre relevans. For pasientar med brotskadar gjeld at kort transporttid har meir betydning for smerter, kvalme og anna ubehag undervegs enn den behandlingsinnsatsen ambulansepersonellet kan gje. Intravenøs injeksjon av morfinstoff gjev mindre smerter, men kan vere vanskeleg å administrere effektivt og trygt hos eldre. Kvalme og oppkast er vanlege biverknader og dette vil vere eit vesentleg problem ved lang transporttid.

Sentralisering av den kirurgiske akuttberedskapen vil medføre at mange pasientar får lengre reiseveg til sjukehuset. Dette vil medføre behov for auka kapasitet og høgare kostnader.


Luftambulansetenesta har også blitt utbygd og gjer det mogeleg for anestesilege å nå raskt ut til den alvorleg sjuke/ hardt skadde pasienten. Dette er eit fantastisk medisinsk tilbod for dei som kan få nytte av dette. Men ambulansehelikopteret har operasjonelle avgrensingar i dårleg ver og i periodar med mykje flytid for piloten. I tillegg vil helikopteret kunne vere oppteke med anna oppdrag. Og det vil det vere i stadig høgare grad dersom ein byggjer ned akuttfunksjonane på lokalsjukehusa, sidan dette markant vil auke oppdragsmengda for luftambulansen. Luftambulansetransport vil ikkje vere relevant ved t.d lårhalsbrot hos eldre som ved ein ny sjukehusstruktur må reise langt med vanleg ambulanse.


Geografisk analyse / Tilgjenge/ grense mot annan helseregion
For Volda sjukehus gjeld at avstanden frå Volda til Ålesund er 1 ½ time utan ventetid på ferje. Denne ventetida kan vere opptil 40min, avhengig av tid på døgnet. For pasientar i Hjørundfjord og på Vestsida av Volda kan reisetida bli 2 ½ til 3 timar. (ei ferje til). Vanylven kommune kjem også dårleg ut med to ferjer og lang reisetid til Ålesund.

Det er relevant å samanlikne med Namdal sjukehus, som har om lag same oppland og reiseavstand til Innherred som det er frå Volda til Ålesund, men då utan ferje.

Ferjefri tilgang til akuttbehandling ved lokalsjukehuset var ein viktig føresetnad for bygginga av Eiksundsambandet. I 2012 står Kvivsvegen ferdig. 60.000 menneske blir då ferjefritt knytt saman i ein region med reisetid til Volda på 35 min. I tillegg kjem 10.000 frå ytre Nordfjord som har Volda som sitt desidert næraste sjukehus med akuttkirurgisk tilbod. Halv reisetid i høve Førde sjukehus.

Det er relevant at grensa mellom Helse Vest og Helse Midt ikkje bør vere eit hinder for at folk i Nordfjord kan få kirurgisk behandling i Volda når avstanden er vesentleg kortare enn til Førde. I dag er akuttbehandling ikkje omfemna av Fritt Sjukehusval ordninga. Dette kan HMN be departemenet om å endre slik at primærlegen kan legge inn på sjukehus på tvers av regiongrensa.


Samfunnsmessige konsekvensar / politisk aksept
Den skisserte endringa som administrasjonen i HMN legg opp innebere ei sterk sentralisering av akuttilbodet. Folk i utkantane vil få dårlegare tilgjenge til dette helsetilbodet enn folk i dei tettbygde stroka. Lokalsjukehusa vil bli nedbygde og kanskje på sikt måtte leggast ned på grunn av forventa dårleg rekruttering av legespesialistar og andre fagfolk.

Ei slik utvikling for Volda sjukehus vil føre til negative konsekvensar for heile Søre Sunnmøre, også for øykommunane. Dei sterke industri- og shippingmiljøa der har peika på den betydninga som ferjefri veg til lokalsjukehuset har, både som helsetilbod/ tryggleiksfaktor og som bidrag til den samla lokale arbeidsmarknaden, når dei skal rekruttere sine fagfolk.

Storsamfunnet har satsa to milliardar på å utvikle ein stor bu og arbeidsmarknadsregion på Søre Sunnmøre. Det er neppe politisk aksept i Regjering og Storting for at Helse skal kunne sjå bort frå dette når vi utviklar våre planar for framtida.

Stortinget ( Helse og Sosialkomiteen) arbeider med å utvikle ein samla Nasjonal Helseplan for Noreg. Det er grunn til å tru at den lovgjevande forsamlinga vil sikre seg at dei regionale helseføretaka ikkje gjer omfattande endringsvedtak i sjukehusstrukturen på førehand, som til og med kan vise seg å vere i strid med det som vert utvikla og fastsett i helseplanen.


Referanse:
http://www.helsenord.no/getfile.php/RHF/Rapporter/Utredning%20om%20ny%20spesialitet%20i%20akuttmedisin%20endelig%20rapport.pdf side 7


Volda sjukehus 15.02.10
Rune Heggedal, avdelingsoverlege i anestesiologi